医療安全管理指針について

趣旨

この指針は、東京共済病院における医療事故の発生防止対策および、医療事故発生時の対応方法等、医療に関わる安全管理に関する事項について以下に定めるものである。


1)  医療安全管理に関する基本的な考え方
2)  医療安全委員会等、病院内の組織に関する基本的事項
3)  医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
4)  事故報告制度等、医療安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
5)  医療事故発生時の対応に関する基本方針
6)  医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
7)  患者からの相談への対応に関する基本方針
8)  その他医療安全推進のために必要な基本方針

1 基本的な考え方

安全医療構築のために、病院職員は以下の事項を共通の認識としなければならない。


1)  医療安全の確保
 安全な医療のサービスを提供するために、「事故はいつでも起こり得る」ことと「人は過ちを起こす」ことを前提に、常に危機意識をもち業務にあたることが必要である。
 医療行為には不確定要素が数多く存在し、常に危険と隣り合わせである。医療従事者はこの危険性を充分認識し、医療事故は誰にでも起こりえるという認識のもと業務にあたることが要求される。
2)  患者主体の医療と信頼の確保
 医療は患者と医療従事者が協力してともに疾病を克服することを目指すものであり、基本的に患者が求める医療を提供することが、質の高い医療に繋がるという視点を病院職員がもつことにより、患者からの信頼と地域からの信頼が確保できる。
3)  すべての医療行為における確認・再確認の徹底
 事故は一定の確率で誰にでも起こり得るということを考慮すると、安全な医療の確保の基本は、確認・再確認である。
 医療行為を行うに際して、事前のダブルチェックを常に原則とする。また、業務遂行の 過程で、疑問をもったまま医療行為を行わない。ヒューマンエラーの要因は、不確実な知識のままの対応、不十分な情報の確認、自己の行動に対する甘さ、チェック体制の欠如、既定ルールの不履行であることを認識するべきである。
 患者の確認に関して、外来ではフルネームで患者を呼び「本日の診療予定」で名前の確認を行う。原則として患者から名前をフルネームで名乗ってもらい「本日の診療予定」等で確認する。入院患者はフルネームで名乗ってもらう、リストバンド、ベッドネームでの確認を行う。
4)  良好なコミュニケーションの確保
 医事紛争の最大要因はコミュニケーション不足であり、インフォームドコンセント不足であることを認識する必要がある。
 また、患者とのコミュニケーションだけでなく、職員間のコミュニケーションを密にすることも重要である。医療トラブルの30%は職員間のコミュニケーション不足が起因するといわれ、職員が自由に発言・報告できる環境が安全文化の醸成につながる。
5)  正確で丁寧な記録
 診療に関する諸記録の正確な記載は事故の防止に役立つのみならず、万一事故が発生し訴訟になった場合の証拠は唯一カルテ等記録のみである。従って診療に関する諸記録は正確かつ丁寧に記載する習慣をつけることが重要である。
 なお、通常は電子カルテ内の記載(記録)となるが、紙ベースでの記録において、訂正等が発生した場合は、ミスノンは使用せず=(2本線)にて訂正をする。
6)  情報の共有化
 院内で発生したインシデント・事故はすべて医療安全委員会にて報告し、委員会及び医療安全対策室において提出事例の集積・分析・検討し、それらに対する対策を策定し各現場にフィードバックする。
 応急的なトップダウンによる対応のみならず必ず対策を講じ、必要に応じて医療安全マニュアルに追加していく。
 情報共有化の手段として、文書通達のほか院内LANにより速やかな情報の伝達と周知徹底を図る。
7)  自己の健康管理と職場のチームワーク
 医療事故の過半数が”見落とし””見聞違い””思い込み””取り違い、勘違い””注意力低下”等の「うっかりミス」「ヒューマンエラー」であり、その背景要因として個人の健康状態に問題があることがある。
 病院職員は常に医療人である自覚をもって健康管理に努めることが求められる。
 医療トラブルの背景因子の重要な一つが”チームワークの悪さ”である。チーム医療はコミュニケーションの上に成立つことは言うまでもなく、医療スタッフ間のコミュニケーションは常に密接で円滑であることが要求される。 自由な発言・討論が可能な環境こそが良好なコミュニケーションを促し、チーム医療を育てることを認識すべきである。
 また、管理職にあるのもは職員の健康管理に充分配慮し、各部署でのコミュニケーションが円滑に出来るような環境を整備する責任を自覚して、人事管理その他にあたることが要求される。
8)  医療事故防止のための教育・研修システム
 エラーの発生は新人看護師、研修医に発生しやすく、また配置転換等勤務する環境の変化によっても起こりやすい。 これら職員に対するオリエンテーションの充実、マニュアルの徹底を指導する。
 また、職員全員を対象とした研修会を年2回以上開催し、職種を問わず医療安全に対する意識向上を図る。
9)  管理者のリーダーシップ
 病院管理者は”良質で安全な患者本位の医療を提供する、報告の文化を育てる、職員全体で医療を創る”という理念のもと、率先して医療安全に対する意識改革を行うことが要求される。
 各職場からの自主的な医療安全対策に対する盛り上がりを導くような管理面での努力が重要である。 個人責任追及ではなく、原因追求の発想が安全文化を育てる。

2 医療に関わる安全のための組織・体制

東京共済病院における医療に係る安全管理の体制は以下のとおりとする。


1)  医療安全委員会
 当院における医療事故防止対策の充実及び、医療事故発生時における迅速な対応と、医療安全管理体制の充実を図る目的で本委員会を設置し、病院長の諮問機関とする。
 本委員会の組織、運営に係る規程は同委員会規約に定めるとおりであり、委員会は、病院長の命を受け、以下の事項を検討する。
①  医療事故の予防及び防止策の検討、推進に関すること。
②  発生した医療事故の対策に関すること。
③  医療事故などの情報交換に関すること。
2)  医療安全対策室
 当院における医療安全を組織横断的に推進する目的で医療安全対策室を設置する。
 医療安全対策室は、病院長に直属し、医療安全管理者と事務員を配置する。
 医療安全対策室長は、医療安全管理者が兼務し、病院長が任命する。

 <安全対策室長の任務>
 室長は、医療安全管理に関する総括責任者として、医療安全の推進に関する権限を付与され、を付与され、事務を総括し、リスクマネージャーを指導・監督する。

対策室は、次の各号に掲げる事項を所掌する。
①  医療安全管理の庶務に関すること
②  医療安全委員会の運営に関すること
③  医療安全に関する研修の企画立案に関すること
④  医療安全等に係る患者相談窓口に関すること
⑤  医療安全等マニュアルの作成・見直しの総括に関すること
⑥  医療事故等に関する情報収集・調査・分析・対策・評価及び指導の総括に関すること
⑦  院内感染対策、感染届出に関すること
⑧  その他、医療安全対策の推進に関すること
3)  医療安全管理者(専従)
 医療安全管理者については、医療安全対策に係る研修を修了した者を任命する。
 医療安全管理者は委員会と連携し、実効性のある対策を実施する。

 医療安全管理者の業務
①  安全管理に関する病院内の体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。
②  医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画立案する。
③  医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価を行う。
④  医療事故への対応。
4)  リスクマネージャー
 医療安全を実効あるものとするため、必要各部署にリスクマネージャーを置き、事故の原因分析や事故防止の具体策等について調査、検討する。
 リスクマネージャーは、医療安全委員長が指名し院長の許可を得る。

 リスクマネージャーの任務
①  各部門におけるインシデント・アクシデント事例の集積と検討。
②  部門別リスクマネジメント部会の開催。
③  重要事例に対する医療安全委員会への報告。
④  インシデント・アクシデントレポート提出率の向上への努力と工夫。
⑤  医療安全委員会、医療安全対策室等からの決定・指示事項の部門職員への周知。
5)  「医薬品安全管理責任者」及び「医療機器安全管理責任者」の配置
 医療安全管理者と協力し、医療安全対策を推進する者として、医薬品安全管理責任者と医療機器安全管理責任者を置く。

 医薬品安全管理責任者の業務
①  医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
②  職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
③  医薬品の業務手順書に基づく業務の実施
④  医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施

 医療機器安全管理責任者の業務
①  職員に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
②  医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
③  医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施

3 医療安全管理のための職員研修

医療事故を防止するためには、医療従事者個人の資質・技能水準の向上を図ることは当然乍ら、その向上を個人のみに依存するのではなく、組織全体として取り組んでいく姿勢が重要である。


1)  職員に対する啓発
 職員個人が日々自己啓発、質的向上に努めるとともに、組織として職員の能力を向上させるため、定期的・計画的に教育研修の機会を設ける。
2)  組織で取り組む研修
①  新規採用者研修、部門・部署毎の研修、全体での研修を定期的・計画的に行う。なお、病院全体の研修は年2回以上行う。
②  研修内容(具体例として)
・医療事故の事例(他施設での事例を含む)を資料とする
・医薬品の安全使用に関して
・医療機器の安全使用に関して
③  研修を実施したときは、その概要(開催日時、出席者、研修項目等)を記録する。
病院全体の研修に関しては、参加率を上げるため同じ研修の回数を増やしたりビデオ撮影するなど対策を講ずる。

4 報告制度等、医療安全の確保を目的とした改善のための方策

-用語の定義-
  ◇医療事故(アクシデント)
   ①医療従事者の過誤、過失の有無に係わらず、医療に関わる場面で、医療の全過程に
    おいて発生するすべての人身事故一切を包括するものである。この中には、患者だけで
    なく医療従事者が被害者の場合、医療行為とは直接関係のない転倒、転落等についても
    含む。(本文中の単に「医療事故」と記載した場合には、本定義を適用する。ただし、後記③
    を含む概念であり、医療法上の医療事故のみを指す場合については、「医療法上の医療事
    故」と表記し、区別する。)
   ②医療過誤は、医療事故の中に含まれるものであり、医療従事者が医療を行う過程の中に
    おいて医療的準則に反して患者に被害を発生させた行為(不作為の場合も含む)である。
   ③医療法上の医療事故とは、「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、
    又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期
    しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの(医療法6条の10)」である。

  ◇インシデント
   医療従事者が、日常の医療現場において「ヒヤリ」としたり「ハット」したことを経験する行為
   であり、結果的に医療事故に至らなかった場合をさすものである。

  ◇オカレンス
   あらかじめ定められた報告基準(範囲や内容)に則って該当する事故や事態が発生した場
   合に、必ず直ちに関係する責任者に報告するというものである。


1)  医療安全マニュアルの策定
 当院の医療安全マニュアルは平成13年1月に初版を作成し平成15年11月に改訂、更に電子カルテ導入により、平成19年1月、平成23年4月に改訂を行った。
 その後、必要に応じて見直しを行っている。
2)  医療安全報告制度の徹底
①  医療事故発生時、及び事故につながる可能性が認められる事例について、医療安全報告体制が整備されている。(インシデント・アクシデントレポート及び医療事故報告
②  従来医師からの報告が少ない等の問題があり、各部署での経験を全体で共有すべきであるという観点に立ち、報告制度の徹底化を図る必要がある。
医師のインシデント・アクシデントレポート提出基準を策定した。
(3)  使用薬剤の副作用発生時、及び医療機器の不具合が生じた場合は、医薬品・ 医療機器等法第68条の10第2項の規定に基づき厚生労働省へ報告する。
3)  インフォームドコンセントの徹底
①  患者・家族への説明義務
 医療の主体である患者の自己決定権が尊重されるべきは当然ながら、医師をはじめ医療従事者は、患者自ら治療方針を決定し、示された方針への諾否を含めて、充分な理解と納得が得られるよう説明をすることが求められる。
 病院スタッフは、その診療内容を日々のケアの場で患者に説明するとともに、想定しない結果が生じた場合には、その状況・今後の方針等を速やかに説明しなければならない。
②  説明の記録
 患者への説明に際しては、説明者、説明日時、相手方、説明内容、質問と回答出来る限り詳細に診療録に記載しなければならない。
 何らかの事故が発生した場合、特に訴訟となった場合には病院及び職員を護る証拠は記録しかない。医療従事者はすべて、常にこのことを念頭に診療記録の記載を行うべきである。

5 医療事故発生時の対応

医療安全マニュアル「医療事故発生時の対応基準」に定められた手順で対応する。


1)  初動体制
 医師が現場に到着するまでの間、事故の被害を最小限に止めるための処置を講じ、速やかになるべく多くの医師の応援を求めることを第一とする。日ごろから患者の急変に備えた理解と訓練を怠らないよう心がける。
2)  病院内における事故の報告
 事故を発見した職員は、速やかに医療安全マニュアルに定められた報告手順に従って上司への報告を行う。その後、速やかに事例に直接関与した当事者もしくは発見者等が文書による報告を行う。
 なお、中等度以上の事故について院長は、速やかに院内合議(判定会)を開催し、組織として「医療事故に該当するか」について判断を行う。また、死亡事例の場合は「医療に起因する(疑いを含む)か」「予期されたか」について判断を行う。
 院長は、規程に基づき、事故調査委員会を設置し、対応する。
(医療安全マニュアル「事故調査委員会設置要綱」)
3)  患者・家族への対応
 患者に対しては誠心誠意の治療を行うとともに、患者及び家族に対しては出来るだけ早い時期に誠意をもって事故の説明を行う。説明に際しては複数のスタッフで臨むことを原則とし、説明の内容は正確に診療録に記載する。 
4)  事故発生による医療従事者へのサポート
 医療事故により重大な結果を招いた場合、事故当事者はもとより関係者の受ける肉体的かつ、精神的ダメージは大きく、組織体制として精神的支援を行うことが必要である。(医療安全マニュアル「医療事故発生による医療従事者等への精神的支援」)
5)  事実経過の記録
 事実経過、及び患者・家族への説明の内容を診療録に詳細に記録する。記録にあたっては事実を出来る限り経時的・客観的に記載すること。死亡診断書の作成は、担当医と上席医師・責任医師との複数で行い、慎重かつ綿密対応すること。

6 患者との情報共有

1)  職員は患者との情報共有に努めるとともに、患者及びその家族等から医療安全管理指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針を当院ホームページに掲載する。
2)  診療録の開示請求があった場合は、診療情報の開示に関する規程等に基づき対応する。

7 患者からの相談体制

病院に「患者相談窓口」を設置し、医事課がその対応にあたる。
医療安全対策室は、患者相談窓口の担当者との連携を密にし、医療安全に関わる患者、家族の相談に適切に対応する。
相談内容が重要と判断した場合は、その部署責任者にインシデント・アクシデントレポートの提出を依頼し医療安全委員会等で検討する。
対応策等は関連部署あるいは病院全体に周知して業務の改善に努める。


8 その他

医療安全対策室は医療安全に関し、本部医療安全専門役、及び連合会病院のリスクマネージャーとの厳密な連携を図り、リスクマネジメントに関する情報等を共有し、医療安全の推進に努める。



東京共済病院医療安全管理指針
制定   平成13年1月
最終改訂 平成29年12月